胃食道逆流症、餵食喉與抗逆流手術

腦神經受到先天病或後天創傷影響的孩子，在吞嚥及消化上可能會遇到較大的困難，本文聚焦討論因腦神經控制不足而導致的胃食道逆流問題以及對西醫處理手法的簡述，家人在衡量每個方法的好壞時，必須要請醫生詳盡解釋，並用足夠的時間消化及理解資料，充分考慮後才決定去向。

 

無論是否有身心障礙，兒童在嬰兒期都會有嘔吐問題，一般嬰兒嘔吐主要是因為腸胃發展尚未完善，但有腦神經缺損的孩子的嘔吐問題是嚴重和頻密的，醫生可能會確診為胃食道逆流症 (gastroesophageal reflux disease, 簡稱GERD)。這種逆流並非由嘔吐反射造成，而是胃裡的東西在沒有外力影響的情況下流入食道然後再向食道的上方湧出，這些上湧的混合物若不能成功從口離開身體，在中途可能會流向肺部，造成所謂的吸入性肺炎。由於吸入性肺炎是重大的健康危機事件，孩子往往需要因而入院接受治療，所以醫護人員及家人在孩子初期出現GERD病徵時便希望能積極介入預防吸入性肺炎的發生。除了吸入性肺炎，頻繁的胃液逆流仍會損害食道及胃部組織，引起炎症及觸發嘔吐反射，造成一個反饋循環，令問題更難處理。再者，嬰兒頻繁的嘔吐意味營養攝取嚴重受阻，對於快速生長中的兒童來說，這是個必須妥善處理的問題，否則嬰兒會面臨生長遲緩 (failure to thrive, 簡稱FTT)。這個詞的英文直譯是「健康生長失敗」，往往很觸動父母的神經，大部份父母都視孩子的健康成長為己任，尤其是母親，孩子由出生到幼兒階段與母親有密不可分的連繫，孩子的生長失敗就是母親的失敗，除了令母親傷心及受打擊外，也令父母擔心孩子的健康及性命安全。

 

GERD是一個現象，這個現象的成因有很多，例如胃部較小、食物由胃部流向腸道的速度較慢、上胃腸道結構問題、中樞神經控制失調等，醫生與家人共同決定治療選擇前，應盡量掌握是那個環節出問題，然後有針對性地處理，同時，亦盡量希望從侵入性最低的方案開始嘗試，尤其是有複雜醫療需要的孩子，他們的術後回復可能需時較長，過程中的感受到的不適亦不易被發現及處理，所以在選擇治療時，要小心考慮該程序的入侵性及康復情況，也需考慮孩子本身的其他醫療需要，例如孩子本身可能要呼吸支援，而外科手術牽涉麻醉，會進一步壓抑已很弱的呼吸，那麼在整體考量之後，最後的決定可能是不選手術。在衡量方案時，醫生與家人並不能只看手術的成效，而是要以孩子為中心作出全面的考量。

 

常見的治療方法 （由入侵性低至高排列）

改變食物組合、液體攝取及餵食速度

有些人可能對特定的食物敏感，每次接觸該食物都會嘔吐，一般嬰兒的唯一食糧都是母乳或配方奶。有些家庭認為孩子對非乳製品的接受性較高，所以完全不用奶粉。有些父母及個別營養師希望能體會一下孩子的感受，也會親身試一下配方奶，甚至一整天都只喝配方奶去滿足營養需要，或更進一步插鼻胃喉落奶（雖然奶沒有經過口，但排胃氣時都會有奶的味道，而那種味道有時可能令人反胃作嘔），以感受配方奶是否真的是廣告說的那麼好和易接受的唯一選擇。有些家人在減少孩子的配方奶攝取後，的確發現胃逆流情況有所改善。至於孩子每天的液體攝取及餵食速度，也可能對孩子的胃逆流問題有一定影響。例如，有些孩子的胃容量可能較少，處理食物及液體的速度也較慢，如果持續地有東西進入胃而流出的速度較慢，那麼逆流就自然會發生，又例如食物過快進入胃（用餵食喉時落奶速度太快），胃也可能會有不適反應，把進來的東西向上推。其實，有合資格營養師及醫生支援，家人亦有充分的資源、知識及時間精神去預備飲食，微調餵食計劃去改善胃逆流問題並非不可行。但是，大部份的醫護人員都是比較希望家庭用配方奶，因為藥廠出品的配方是經過嚴格的品質控制，若嬰兒使用該配方出現健康問題，院方在追溯問題起源和責任追究過程中都會處於較有利的位置。此外，醫護人員一般會根據現有數據去判斷孩子的每天熱量及液體攝取，當孩子的情況與數據對不上時，醫護人員亦未必會偏離所謂的常規做法，以減輕孩子的病徵，更常發生的是醫護人員將常規做法加諸於孩子身上，即使家人眼見孩子承受不到醫院指定的攝取指標而經常嘔吐，也沒辦法說服醫護人員嘗試用另一些角度去處理問題。由於上述的原因，家人在提出餵食的微調建議時，一般會遇到較大的阻力。

 

藥物治療

GERD的其中一個成因可能是食物由胃部流向腸道的速度較慢，這個情況是可以用特定的檢查確定，可惜在兒科不常用，也沒有很好的標準去判斷甚麼速度可定義為應用藥改善的「慢」。除了改善流速，更常用的方法是減低胃酸分泌以減輕逆流問題。除此以外，亦有專門處理乾嘔及因腦神經問題出現的嘔吐的藥物。藥物治療必須由醫生啟動，在理想的情況下，是有足夠證據顯示問題所在，而亦有實證顯示選取的藥物能有效地處理調查中發現的問題。但在兒科，更多時候是觀察到病徵，醫生根據經驗，作出估計後就啟用藥物，再由孩子對藥物的反應推斷病因。無論是那種情況，家人的角色都是輔助而非主導，但家人的角色也十分重要，因為醫生用藥與否，很大程度是基於家人對病徵及對藥物的反應的描述。

 

造口與餵食喉

幼兒用的餵食喉主要有兩大類，一類是把食物送到胃，另一類是送到空腸(jejunum)。如果主要是吞嚥部份出問題，暫時性的解決方法是鼻胃喉(nasogastric tube, 簡稱ngt)，在醫院時可能是口胃喉(orogastric tube, 簡稱ogt)，出院時就改為鼻胃喉。

 

 

假如食物到胃仍然是嘔吐嚴重，在開造口前也可能會試用口腸喉或鼻腸喉(orojejunal tube, 簡稱 ojt或nasojejunal tube, 簡稱 njt)。

 

 

由鼻或口進入腸胃的餵食喉必須準確放置，因為若出口不是在胃或腸而是在另一些位置，食物可能會破壞其他身體組織，甚至造成生命危險。若餵食喉用者是嬰幼兒，他們很容易會不自覺地令喉移位甚至拔出來，那又要再到醫院重新放置。為令日常生活方便一點，若孩子在中長期都需要用餵食喉，醫生一般會建議開胃造口，並置入胃造口喉(G tube)，而胃造口喉則有鈕扣型(button)及導管型之分(PEG tube)。

 

 

個別需要食物直接到腸的病人會在體內開空腸造口並置入胃腸造口喉(GJ tube)。

 

 

用胃腸造口喉的主要原因是胃食道逆流長期未能解決，而孩子的胃部承受能力有限，即使在胃造口手術進行的同時也做胃底摺疊術 (Nissen fundoplication)，也無法減低逆流，那把食物直接餵到空腸就能更好的處理逆流問題，而且研究也發現有嘔吐問題的孩子做胃底摺疊術後可能仍有較大的乾嘔反應，而用胃腸造口喉的問題則是喉管較易閉塞或移位，由於胃腸造口喉不能像胃造口喉一樣在家更換，所以保持胃腸造口喉暢通十分重要。醫院一般的建議是在日間每4-6小時把10-30ml暖水沖進喉內，因為夜間一般不能實行，除非是餵食泵設有自動沖水功能。當胃腸造口喉不幸閉塞的時候，其中一個做法是在60ml針筒內放30-50ml常溫水，接上餵食喉，輕力慢慢推拉針筒的活塞以試圖解除閉塞，又或是用1ml針筒接駁餵食喉連續地推拉。以往醫護人員可能會教家人用紅莓汁或汽水通喉，但這些方法可能會令閉塞惡化，所以這些方法近年已不被使用。通餵食喉的另一個方法是用胰酶加梳打粉和水做成的混合物試圖溶解塞喉的食物物質，一般醫院應可處方胰酶作通胃腸喉之用。以下是示範短片：

 

 

 

由於餵食喉閉塞往往會令家人感到十分困擾，因為更換餵食喉可能牽涉較長的等候時間，而且個別病人可能需要在更換喉管前麻醉，在更換後需要留院觀察回復情況，所以塞喉的成本是很高的。為了避免這種麻煩，家人可考慮留存舊的喉管或用後備喉管作試驗新食物之用，在持續流通的情況下，才嘗試把食物注入病人身上的喉管。

 

 

抗逆流手術

最常用的抗逆流手術是胃底摺疊術 (Nissen fundoplication)，這個手術可用腹腔鏡方法進行，但若不成功，就要開刀。

 

 

胃底摺疊術有時未能成功處理胃逆流問題，另一個手術就是把食道與胃分離後與空腸連接(total esophagogastric dissociation, 簡稱TEGD)，術後若病人用口飲食，食物就會直接到腸而不經胃，如用喉餵食的話就是用原本的胃腸喉。TEGD是較重大的手術，也不可逆轉，但在控制逆流方面的效果比胃底摺疊術更佳，由於這個手術不能逆轉和較為複雜，亦給家人「廢掉胃部功能」的感覺，所以案例不多，即使醫生知道這個手術對病人的好處多於壞處，效果也比胃底摺疊術優勝，在講解或建議做這個手術時也會遇到阻力。