兒童腦癇及發展障礙資訊 Paediatric Epilepsy and Developmental Disabilities Hong Kong

有不少文獻顯示抗腦癇治療（包括藥物及生酮飲食）與低骨質密度  (bone mineral density, or BMD) 有一定關係，研究結論傾向於認為抗腦癇藥會耗損維他命 D 繼而對兒童病人的骨骼生長造成不良影響，由於骨質疏鬆一向被認為是成人尤其是長者的問題，大多數醫療系統暫時都不會主動為長期服用抗腦癇藥的兒童病人安排骨質密度檢查，而由於兒童病人可能有其他障礙，就算家人可負擔檢測費用，私家診所或醫院亦可能不願意為受障兒童安排檢查。有家人反映現時香港公立醫院一般只會每 6 個月為兒童病人測量血液中的維他命及礦物質含量，並不會考慮安排骨質密度檢查，醫院是在有骨折出現後才會安排檢測骨質密度，常規的轉介條件為兩次或以上的骨折，情況並不理想。   長期服用抗腦癇藥的兒童病人中間，有些亦面對行動障礙或共患大腦麻痺，這些情況會加劇骨質疏鬆問題，除了這些因素，兒童本身的發展路徑、活動能力、營養吸收、用藥種類 / 劑量 / 時間。發作抽搐時的不自主動作是其中一個導致骨折的可能，而由於病人的骨質密度較低，病人的日常活動及起居中其實也有很多可能導致骨折的因素，即一般兒童跌倒時，骨骼可能完全不受影響，但骨質密度低的兒童就可能會骨折，有時甚至只是日常由照顧者幫助移位或在學校接受訓練時亦會造成骨折。正因為此，讓照顧者了解風險是很重要的。及早了解兒童的骨質密度及風險評估結果，有助醫療團隊及家人共同採取預防措施，例如在日常飲食中增加鈣質及維他命 D 的攝取，在日常生活中避免太激烈的運動及訓練等，都能減低兒童骨折的風險。即使不幸有骨折情況，家人亦能較快留意到問題並及早求醫。學術研究顯示常規的站立訓練及物理治療對提升骨質密度的效果有限，暫時最能直接而有效地提升骨質密度就是用藥，而藥物治療無可避免亦會有副作用。所以家人在發現問題後，可要求醫療團隊詳細解釋不同的治療選項及其利弊。   最普遍而幅射劑量較低的骨質密度測試是 dual-energy x-ray absorptiometry,  簡稱 DEXA 或 DXA （可在搜尋器輸入 ”dual-energy x-ray absorptiometry hong kong” 看看有那些主要機構可提供檢查服務），外國就高風險兒童病人的建議是每三年檢查一次。香港主要公立醫院大多有配備做這個測試的儀器，坊間亦有不同的診所...

Levetiracetam ( 商品名 Keppra) 是新一代抗癇藥之一，在 1999 年於美國開始用於治療腦癇，因此藥可用來控制數種腦癇發作，而副作用對某些人來說較可接受，所以在問世後， levetiracetam 很快便成了兒童腦癇的首選用藥。雖說副作用相對較易接受，但抗癇藥肯定是有副作用的，較多父母觀察到子女在服用 levetiracetam 後脾氣變得暴躁，有所謂的 Keppra rage ( 或 Kepprage) 。有研究發現長期服用 levetiracetam 的病人，維他命 B6 水平會偏低，於是在 2005 年，有醫生刊登他們在 21 個服用 levetiracetam 的兒童病人身上觀察到，在給他們補充維他命 B6 後， 16 個病人的脾氣暴躁和行為問題得以改善。患者的平均維他命 B6 劑量為每天 118mg (50-400mg) ，最低的每天 50mg 是一般食用建議的每天0.3-1.3 mg 的 38-167 倍。在2021年，更有一個較大型的研究(105位兒童病人)顯示 ， 有補充維他命B6的兒童病人的行為問題較沒有補充 維他命B6的兒童病人顯著較少，而前者的補充量平均達到每天197.2mg 。 雖然已有一些文獻顯示維他命 B6 可能有助舒緩 levetiracetam 帶來的行為問題，但香港公立醫院醫生普遍認為 levetiracetam 不會造成情緒行為問題，尤其是嬰兒，醫生更是持否定態度 ... 就算藥物真的會令用者情緒不穩，醫生也可能認為維他命 B6 對減輕問題的作用不大，所以不願意給病人處方。再者，高劑量的維他命B6在某些情況下對神經系統有很大的作用，在個別案例是會用來控制腦癇發作，而超高劑量的維他命B6，是會對神經系統造成傷害的。 所以，家人想要從公立醫院藥房取得適當劑量的維他命 B6 是不容易的，若家人選擇自行購買給子女服用，在網上也能買到高劑量的液體或膠囊配方，但因沒有醫生或藥劑師給出指引，家人需承擔所有子女服用補充品的風險，在作出決定前務必小心考量。 原文： https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1528-1167.2005.460801_16.x  (相關內容在資料中前段，可搜尋關鍵詞 Levetiracetam) 202...

許多抗腦癇藥都會令服用者的維他命 D 水平偏低，因鈣質吸收有賴充足的維他命 D ，維他命 D 不足會增加骨質疏鬆和骨折的風險。雖然多年來研究未能總結維他命 D 和鈣質補充能有效減低抗癇藥服用者的骨折或骨質疏鬆風險，亦未有統一的建議補充量，但鑑於因過量服用維他命 D 而出現嚴重不良反應的機會甚微，而維他命 D 本身亦可以較低價錢買到，所以英國國家健保服務 (NHS) 中的東部兒童腦癇網絡 (EPEN) 建議患有腦癇的兒童攝取起碼與一般兒童相約的維他命 D 份量 ( 每天 400-1000IU) ，他們亦提醒家人選用維他命 D 補充品時，如要用多種維他命產品，要留意維他命 D 的含量是否符合建議份量以及因選用多種維他命產品或魚油而過份吸取維他命 A 的風險。 EPEN 亦指出長期服用抗癇藥者可定期驗血測量維他命 D 水平，若發現維他命水平過低，醫生可考慮為病人處方治療劑量的維他命 D 。 文中提到的抗癇藥包括 carbamazepine, phenytoin, phenobarbital, oxacarbazepine, gabapentin, topiramate, sodium valproate, lamotrigine 。 生酮飲食也會有類似作用，而同時使用多於一種治療的患者，面對骨骼健康問題的風除亦會倍增。 亦有另一個調查顯示 levetiracetam 也會令用者的維他命 D 水平偏低。 原文： https://www.networks.nhs.uk/nhs-networks/eastern-paediatric-epilepsy-network/clinical-guidelines/epen-guidance-on-vitamin-d-management/at_download/file 注 ：在2018年10月，有關於維他命D補充對抗癇藥使用者的效用，試驗仍在進行中，結果和結論尚未公佈。( https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6200520/ )

在 常見抗腦癇藥副作用和注意事項 一文中，有標註提及 HLA-B*15:02 及 " 嚴重皮膚反應 ( 史蒂芬斯強生綜合症 ) 的風險 " ，到底為什麼要注意這些事呢 ? 嚴重不良皮膚反應 (severe cutaneous adverse reaction ，簡稱 SCAR) 泛指由藥物引起的皮膚脫落及呈燒 傷 狀，患者亦會出現箭靶形紅疹、黏膜潰爛 ( 如口腔 ) 及起水疱，併發症包括脫水、敗血症 (sepsis) 、肺炎和多個器官衰竭等。 SCAR 包括三種較常見的皮膚綜合症，分別是 史蒂芬斯強生 綜合 症 (Stevens Johnson Syndrome ， 簡稱 SJS) 、毒性表皮溶解症 (T oxic Epidermal Necrolysis ， 簡稱 TEN) 和藥物疹合併嗜伊紅血症及全身症狀 (drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms ， 簡稱 DRESS) 。三種反應中以 DRESS 最嚴重，其次是 TEN ，之後是 SJS 。 芳香族抗癇藥 (phenytoin, carbamazepine, oxcarbazepine, and phenobarbital) 是導致 SCAR 的主因，並且為產生 DRESS 的次要原因。而抗癇藥中 carbamazepine 是 常引起 SJS/TEN 的藥物，而 phenytoin 則常導致 DRESS 。 有研究顯示有 SCAR 的病人在 HLA-B*15:02 基因等位測試中會顯示為陽性，而 HLA-B*15:02 在華裔和泰裔是常見的，所以多個國家在近年已有指引說明醫生在處方相關抗癇藥前必須為病人提供測試，如病人 HLA-B*15:02 基因等位測試結果為陽性，則應避免服用相關的抗癇藥。 香港醫管局 亦在 2008 年起要求公院醫生在處方相關藥物前先做測試。不過， HLA-B*15:02 基因等位測試呈陰性亦不代表一定不會有 S C AR ，只是機會較低。最近亦有研 究 顯示 HLA-A*32:01 基因等位亦可能會在患者服用 oxcarbazepine 後引起 S CAR ，而 HLA-A*32:01 基因等位亦是在華 裔 人士身上常見的，但這發現較新，並未納入正規測試指引當中。 ...

以下清單源於香港衞生署網頁，加入英文名方便大家參考。請留意原清單同藥厰文書有所不同，原清單未盡列明所有副作用或注意事項。如有機會，子女服藥前家人及照顧者可參考藥厰完整彷單 ( 下文附連結 ， 請留意中文版彷單大多為藥厰向台灣當局申請時上載版本，儘管藥是同一藥，但藥品形態和藥厰可能不同，家人及照顧者可嘗試向藥房索取藥物中文彷單，如未有中文版，可先取英文版，結合台灣中文版參考 ) 。 1. 卡馬西泮 (Carbamazepine 商品名 : Tegretol) 治療腦癇發作種類 : 顳葉 (temporal lobe) 腦癇 局灶性 ( 神志受影響 ) 發作 (focal impaired awareness seizure) 局灶性 ( 清醒 ) 發作 (focal aware seizure) 局灶性漫延至全腦性發作 (focal seizure with secondary generalization) 強直性陣攣發作 (tonic-clonic seizure) 常見副作用 : 頭痛、運動失調 Ω 、昏昏欲睡、頭暈和步履不穩 噁心和嘔吐 視力模糊 皮膚過敏反應 注意事項 心臟病、皮膚反應、肝或腎功能受損的患者慎用 漢族華裔或泰裔人士應進行 HLA-B*1502 等位基因測試 # 心臟傳導問題 ( 除非已安裝起搏器 ) 、曾有骨髓抑制和急性卟啉症 Φ 的患者忌用 如出現發燒、紅疹、口腔潰瘍、瘀傷或出血等徵狀，應立即求醫 中文 : https://drive.google.com/open?id=14pkMG8WF1E4PnUWKbH2j-CfU4zq3fskI 英文 : https://www.epilepsy.com/medications/carbamazepine 2. 苯妥英 (Phenytoin 商品名 : Dilantin) 治療腦癇發作種類 : 顳葉 (temporal lobe) 腦癇 局灶性 ( 神志受影響 ) 發作 (focal impaired awareness seizure) 局灶性 ( 清醒 ) 發作 (focal aware seizure) 局灶性漫延至...