小迦南的故事(SCN2A基因病變)

我是看見在腦傷腦病兒童家長Facebook群組內有帖說女嬰因腦癇發作入院而認識迦南媽媽的，迦南在出生後15天已返回醫院，媽媽出帖時，迦南正在新生兒深切治療部(NICU)接受治療。嬰兒在入院後做了各種測試，包括血液化驗、腦電圖(EEG)、磁力共振(MRI)及2次腰椎穿刺，分別驗腦膜炎和新陳代謝病，但以上測試都未能找出發作原因。

住院期間，迦南已開始服用Luminal (phenobarbital)、Keppra (Levetiracetam)和Topamax (topiramate)，但仍有發作。年紀這麼小的嬰兒已要服三種藥，並不常見，單憑用藥倒推，想像小孩的發作是局灶性的。父母表示藥物副作用開始出現，影響小孩進食及呼吸，曾一度需要用餵食喉，父母感到難過並希望轉用其他藥物。而且，醫生見發作仍未受控，便一而再再而三地提高抗癇藥的劑量，但又未曾向家人解釋理據何在，令家人又擔心又困惑。

在這個階段，父母在感到傷痛和驚訝之餘亦堅持努力問腦癇兒童家長在相似情況下可如何為小孩爭取。查詢下發現醫院仍未有一個說法去形容小孩的發作類型。當家人希望再安排腦電圖釐清發作類型時，醫院跟他們說已做了24小時腦電圖，並無發現。但小孩做腦電圖時可能沒有發作，何況嬰兒的腦癇是會變的，一周前的腦電圖沒異樣，一周後可能已完全不同了，家人一再爭取，醫院才肯安排，並跟家人說不可這樣「霸著」腦電圖儀器，令人憤怒！

在嬰兒情況還未穩定之時，有病房醫生跟父母說6個月以下的嬰兒是不會有全腦發作的，但在短時間內父母傳來短片，嬰兒的發作正是全腦強直陣攣式發作(tonic-clonic seizure)！而且在小孩發作期間，更有護士嘗試屈曲嬰兒的腿，這是十分錯誤的：小孩發作時四肢（全部或部份）僵直，強行屈曲可能會令小孩受傷！如果想看看小孩肢體有否僵直，摸摸便可以，並不需要屈曲。

在醫院一次又一次向病人家庭給出錯誤訊息後，家人已對醫院灰心和感到憤怒，無奈小孩情況仍未穩定，仍在NICU留醫，要轉到另一醫院是有相當風險，行政上亦可能遇到障礙，所以家人唯有忍耐。

與此同時，因嬰兒情況特殊，父母在短時間內爭取約見瑪麗遺傳科醫生（父母自行通過電郵安排約見），希望盡快找出嬰兒是否有基因腦病變，以及是哪種基因病，和相關病變有否特定治療策略。遺傳科醫生建議家人馬上進行whole exome sequencing WES（全費由瑪麗醫院與香港大學研究計劃資助），並考慮自費再用外國實驗室提供的whole genome sequencing測試。關於選那種程度的基因測試，請見常見腦癇基因測試。我感覺是可先等WES，真的找不到病因才做WGS，因為WGS的價錢也不低（8-10萬港元）。由於情況緊急，瑪麗和港大是有機制可優先安排排序以讓嬰兒可在短時間內得到準確的治療，WES結果在兩週內已備好及以電郵方式傳給父母，並附上一份基於歐洲（丹麥）經驗的報告供家人參考。測試結果顯示嬰兒有SCN2A腦病變，這是納離子病變的一種，相關的腦癇症包括嬰兒抽搐腦癇(infantile spasms)、Dravet Syndrome和MMPSI。此外，亦有些SCN2A基因變異兒童是沒有腦癇，只有自閉症或沒有自閉症，只有腦癇。在一個基因變異下，已有很多不同的呈現。雖說SCN2A病變跟Dravet syndrome有關連，但治療策略與Dravet Syndrome (SCN1A) 大相逕庭。在SCN2A病變以內，三個月大前發病與三個月大以後發病的治療方法亦有不同，三個月以前發病，首選藥物是sodium channel blockers，即phenytoin (Dilantin)、carbamazepine (Tegretol)和oxacarbazepine (Trileptal) 等，報告中顯示3個月以下發病的嬰兒中，有一位在服用phenytoin後不再發作，而phenobarbital和topiramate則在用藥後仍有發作。

掌握新資料後，家人再約見私家腦科醫生詢問意見，而私家和公立腦科醫生一致認為可先試用carbamazepine，因兩方皆認為Phenytoin副作用對小孩影響較大（此點與Cochrane實證醫藥共識是相反的），尤其是嬰兒已做HLA-B*15:02基因等位測試，結果是陰性，初步顯示嬰兒應不會因服用carbamazepine而產生嚴重皮膚不良反應(severe cutaneous adverse reaction, 簡稱SCAR)。

迦南在開始服用carbamazepine後發作顯著減少，但在開始服藥一星期後開始出疹。家人向醫生諮詢時，高級腦科醫生說如果皮膚反應是因carbamazepine而引致，紅疹應該會在服藥後馬上出來，不會隔一星期才出（這又是錯誤的判斷和陳述），所以嬰兒可繼續服藥，而紅疹亦持續，直至顧問腦科醫生（部門總管）休假完畢，見狀立即停止嬰兒服用carbamazepine，怕紅疹會再惡化為SJS，繼而導致其他併發。這時家人對醫院已十分失望，無奈女兒情況仍然十分不穩，所以只能繼續忍受，並同時了解到要自強，努力用各種方法取得資料，以在醫院再次生亂時能快速反應。

停止用carbamazepine的同時，醫生建議待紅疹退散後再試，或用oxacarbazepine，醫生始終對phenytoin有戒心，除了擔心副作用，亦生怕會再次有SCAR。在停用carbamazepine 的同時，亦因遺傳科附上的報告說phenobarbital對病情沒有幫助，實情也見到嬰兒在服用phenobarbital後仍有發作，所以醫院開始減低藥量。

小小的身體在這麼短時間經歷這麼多改變，難免出亂，在停服carbamazepine後，嬰兒經歷了兩次status epilepticus，歷時分別為二十多分鐘和四十分鐘。到第二次SE，醫院在用急救藥數次後發作仍未停止，所以用了靜脈點滴phenytoin，到最後還注射了一劑鎮靜劑發作方停止。

既然意外開始了用phenytoin，醫院和家人決定繼續讓嬰兒用此藥，並密切監察，如有SCAR便馬上反應。幸好迦南對phenytoin並沒有過敏反應，也不再發作了。仍然留院期間，醫院繼續降低phenobarbital 劑量，但可能步伐較快，嬰兒亢奮起來，難以入睡，這是減抗癇藥或精神科藥物太快時有的抽離病徵，如長期服藥和劑量較高，快速減服或即時停服，患者可能會感到亢奮、噁心、難以入睡，甚至再次發作。但因已減低劑量，都不想回頭，家人及後和醫院協商用較慢的步伐減phenobarbital，給嬰兒多點時間適應。

另外值得一提的是，迦南病發及治療這段時間與衛生署建議的嬰兒接種疫苗時間表有重叠，衛生署建議幼兒在兩個月大時接種肺炎鏈球菌疫苗和dTap/IPV混合疫苗（百日咳、白喉、破傷風和脊髓灰質炎），而在混合疫苗當中的百日咳疫苗的注意事項中，有提到副作用包括抽搐或發作，這是令腦癇兒童家人十分憂慮的。醫院向迦南父母提出可分別注射混合針中的幾種疫苗及不接種百日咳針劑，但家人衡量後認為還是等嬰兒穩定期較長後才補回疫苗針劑。

疫苗接種是腦癇及腦傷兒童熱議的話題，有些家長十分肯定嬰兒在接種疫苗前並沒有腦病，在接受防疫注射後短時間內便出現發作，從此發展受障，活像失去了原本健康的孩子，換來了另一個受腦病纏繞的小孩。早年更有英國腸胃科醫生揚言MMR疫苗（麻疹腮腺炎德國麻疹混合疫苗）是引致自閉症的其中一個因素，引起全球關注及部份反疫苗潮，但在近年已有科學家聲明MMR並不會引起自閉症。不過，傳媒和科學家對於疫苗和腦癇患者的關係不是太注意。MMR不是引致自閉症的原因，是很多人關心的事，所以腦傷腦病兒童家長就可放心讓子女接種疫苗嗎？其實，dTap/IPV混合疫苗出廠說明有指出腦病患者（包括腦癇）在注射百日咳疫苗前應先取得醫生意見，因有用者報告注射後有發作，所以已有腦癇確診的小孩，必須得到腦科醫生意見，說明小孩腦病情況已穩定，方可考慮注射，否則可等到孩子情況穩定再補回注射。在沒有疫苗保護期間，家人可避免帶小孩到人煙稠密的地方，並注意個人衛生，盡量減低染病風險。

迦南在15天大入院，在醫院過了兩個月，最後在聖誕前夕出院回家，家人覺得這是在艱辛爭取和每天情緒如過山車之後最好的聖誕禮物。最後，迦南父母想提醒同路人要對醫生和醫護人員有合理懷疑，要先了解為何要做某些醫療程序，覺得合理才做。有時醫生不會在用藥或調劑量前先與家人溝通，所以家人要採取主動，不時問護理人員，治療有否改動和改了甚麼。情況緊急並不是不解釋用藥原則的藉口，某種藥常用於腦癇也不是有力的理由，因為腦癇症有幾百種，常用藥也有幾十種，各有由輕微到可以致命的副作用，所以在配對時必定要有充份理據，醫生不主動解釋，家人就要主動問，家人亦可多從各種途徑了解藥物的效用和副作用。醫生做的每個決定，後果都是呈現在小孩身上，醫好了很感恩，沒有甚麼好追究的；但做錯了，受苦的是小孩和父母，醫生和醫院怎樣道歉都不能挽回。家人在迷惘時可多搜集資料和向不同人查詢意見，例如私家專科醫生、遺傳科醫生和腦癇群組的爸爸媽媽，然後再消化資料和意見，衡量輕重才作出決定，這樣是最能幫助子女的。

迦南父母的臨危不亂、細心觀察、快速反應和積極面對問題的能力，是很值得同路人借鏡的。特別感謝迦南父母答應分享他們一家的經歷，讓同路人遇上類似的情況時，可自強起來，守護孩子。