兒童腦癇及發展障礙資訊 Paediatric Epilepsy and Developmental Disabilities Hong Kong

國際抗癲癇聯盟(International League Against Epilepsy簡稱ILAE) 在2017年 發佈 最新腦癇發作分類系統 ，主要目的是要增加臨床確診的準繩度，簡單來說就是要讓 腦癇語言 更清晰地描述腦癇發作及腦癇綜合症。例如，在改制前醫生有時說大發作或小發作，又或是複雜局部發作，單看這些詞其實不知道到底是甚麼發作.... 新分類: 在新分類下，腦癇類型按始發(onset)分類，而每個始發分類下可再細分為各種不同的發作： 至於病因，有些時候可以是多於一項的，例如結節性硬化症 (tuberous sclerosis complex，簡稱TSC)，病成因基因突變而起，但患者同時亦會因良性腫瘤的生長位置而面對相關的健康問題(結構)，例如腫瘤長在腦內便可能會造成腦癇。又例如Glut1不足症，不能把血糖送到大腦，是一個代謝問題，但身體本身不能製造載體就是基因問題。 在新制中，前人所說的一些 ” 良性 ” 腦癇症，經過多年臨床觀察，發現都不是真正良性 ，例如 兒童失神腦癇 ( Childhood Absence Epilepsy ，簡稱 CAE) 患者會有伴隨的心理社交 障礙，良性兒童中顳葉尖波局部腦癇 (Benign partial epilepsy of childhood with centrotemporal spikes ，簡稱 BECTS) 患者則可能面對學習困難。新系統提倡用以下形容詞取代 :   (1) 沒有伴隨病症和 (self-limiting) (2) 對藥物治療有反應 ( pharmacoresponsive ) ，同時建議不再 使用惡 性、災 難 性等形容詞。 至於 腦癇綜合症 ，在新系統中可能被理解為 發展性及 / 或腦癇性腦病變， 很 多腦病變都包括獨立於腦癇病變的發展障礙部 份，發 展障礙可能在腦癇發作出現前已開 始，亦可能有 伴 隨病症 ， 例如腦麻痺、自閉頻譜失調、智 障等。 有 些腦病變 , 如 KCNQ2 和 STXBP1 腦病變 ， 病人在腦癇發作停止後發展依然不理想。 發展 性腦 病 變可 能在胎兒期已開 始， 出 生後開始見到特 徵；而 腦 癇性腦病 變則可在任 何年 齡發病，這種病變可 能有部 份可以成功醫 治 的，關鍵因素

在日常生活中，有不少平時較少留意到的因素可能會引起腦癇患童發作，在確診後，家人可嘗試從以下幾個方向推敲發作模式，盡量避免因發作而產生意外的風險，最理想的情況是把發作頻 率 減到最低。 在一天裡甚麼時間發作 家人可嘗試了解患童的發作時間有沒有特定的模式，如家人已一直有記錄每次發作的時間、形態及可能的觸發因素，那家人可能可從記錄中找出模式，例如患童可能較常在下午發作，或疲倦就會發作，甚或是在天氣有變時會較易發作。這些資料可讓家人更好地安排行程和迴避發作觸發因素，令外出或旅遊更順暢。一般來說，小孩較易在剛睡醒或快入睡的時候發作，因為這些時間腦電波轉變較大，較易出現異常情況。所以在做腦電圖的時候，應盡量包括一次由醒到睡及由睡到醒，才可對情況有比較全面的了解。 睡眠間發作 如果患童通常在睡夢中發作，那行程可考慮安排在日間。晚間出行可能會打擾患童的睡眠 ， 繼而提升發作機會。在出行前，家人可向醫生查詢服藥時間，尤其是當旅程跨越不同時區，藥物時間表是需要調整的。醫生可能會說在特別情況下，可按需要服藥，或在睡前先服藥，會跟平時的服藥時間表不同。 睡眠或休息不足 睡眠不足 對很多人來說都是一個問題，家人可盡量計劃小孩的行程或日程去讓小孩能有充足休息時間，在小孩睡覺時亦盡可能不要干擾。如果患童一定要晚間出行，在出發前可先不要睡，而且不要喝提神飲品，那在行程中便可睡。在到埗後可讓小孩先休息好，才作其他安排。 個別食物 個別食物會引起某些患者發作，一般是憑經驗總結出小孩吃哪些食物之後病情會較差，以後就盡量少吃或不吃。較常見的致發作食物包括 : 調味及添加劑類：味精、卡拉膠 (carrageenan) 、過量糖、代糖 豆類：大豆及其製品 (包括豆腐、豆漿) 龍葵屬植物 ( 因人而異)：蕃茄、茄子、各種甜椒辣椒、馬鈴薯 (不包括蕃薯)、杞子、鵝莓 藥材類：白果、人參 飲品：咖啡因、提神飲品、酒精 亦有患者報告在進食個別食物包括魚、粟米、果仁、麩質、乳品等之後發作。 大原則是盡量避免加工食物，因小孩對化學添加劑的反應較難預測。如小孩真的很想吃，家人可先看看加工食物的成份，判斷有沒有高危成份。如有，想想有沒有替代品，盡量減低發作機會。平日建議小孩喝充足的水及適當地補充電解質，有服用 topiramate 或 zonisamide 等藥物或進行

在 常見抗腦癇藥副作用和注意事項 一文中，有標註提及 HLA-B*15:02 及 " 嚴重皮膚反應 ( 史蒂芬斯強生綜合症 ) 的風險 " ，到底為什麼要注意這些事呢 ? 嚴重不良皮膚反應 (severe cutaneous adverse reaction ，簡稱 SCAR) 泛指由藥物引起的皮膚脫落及呈燒 傷 狀，患者亦會出現箭靶形紅疹、黏膜潰爛 ( 如口腔 ) 及起水疱，併發症包括脫水、敗血症 (sepsis) 、肺炎和多個器官衰竭等。 SCAR 包括三種較常見的皮膚綜合症，分別是 史蒂芬斯強生 綜合 症 (Stevens Johnson Syndrome ， 簡稱 SJS) 、毒性表皮溶解症 (T oxic Epidermal Necrolysis ， 簡稱 TEN) 和藥物疹合併嗜伊紅血症及全身症狀 (drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms ， 簡稱 DRESS) 。三種反應中以 DRESS 最嚴重，其次是 TEN ，之後是 SJS 。 芳香族抗癇藥 (phenytoin, carbamazepine, oxcarbazepine, and phenobarbital) 是導致 SCAR 的主因，並且為產生 DRESS 的次要原因。而抗癇藥中 carbamazepine 是 常引起 SJS/TEN 的藥物，而 phenytoin 則常導致 DRESS 。 有研究顯示有 SCAR 的病人在 HLA-B*15:02 基因等位測試中會顯示為陽性，而 HLA-B*15:02 在華裔和泰裔是常見的，所以多個國家在近年已有指引說明醫生在處方相關抗癇藥前必須為病人提供測試，如病人 HLA-B*15:02 基因等位測試結果為陽性，則應避免服用相關的抗癇藥。 香港醫管局 亦在 2008 年起要求公院醫生在處方相關藥物前先做測試。不過， HLA-B*15:02 基因等位測試呈陰性亦不代表一定不會有 S C AR ，只是機會較低。最近亦有研 究 顯示 HLA-A*32:01 基因等位亦可能會在患者服用 oxcarbazepine 後引起 S CAR ，而 HLA-A*32:01 基因等位亦是在華 裔 人士身上常見的，但這發現較新，並未納入正規測試指引當中。

本文旨在介紹一些較常見的腦癇綜合症，主要目的是想讀者認清某些確診的意義和嚴重性。對很多人來說，單獨的腦癇發作，或是單獨的腦癇確診已經很難接受，目睹子女發作，繼而得知診斷，對家人來說是一個重創，無奈這並不是故事的全部 ... 大腦是一個人的中央控制中心，腦部的問題往往影響深遠，不像氣管炎，氣管好了，其他可一切如常。人的腦部有創傷或病變，兒童全系統都會受影響。例如嬰兒一般在 6-7 個月大時可在不需協助的情況下單獨坐著，到 8-10 個月左右可爬行，到 12-15 個月左右可站立和步行。當一個孩子的腦部因各種原因有異常情況，則這些一般嬰兒能自然達到的發展里程碑可能會延遲或不能實現，並需要較多外在的協助和訓練才能達到，換言之，孩子在嬰兒階段已經成為嚴重受障人士，這跟一般人對傷殘人士的印象是完全相反的。小孩一向是生命力的象徵，而身心受障彷彿是老人的專利 .... 小孩怎麼一出生已身心受障呢 ? 關於身心受障表述，我會在另一個時候討論，我想說的，是一個腦癇綜合症的確診，對於父母來說是連環重創 ... 子女獲確診腦病變，家人當然很難受。但 確 診在治療護理路上的確能提供不少方便。想像一下每次覆診也要跟醫生講述所有病徵，是很費時的。而且單獨說病徵，醫生只能「頭痛醫頭，腳痛醫腳」。相反，一個綜合症的確診就像一個箱子，家人可將子女的狀況裝進去，把箱子交給醫生，假設醫生對腦癇綜合症有一定認識，醫生便能較快掌握治療應如何進行，甚或有些腦癇綜合症有較多研究記載，則醫生和家人可基於前人經驗用有效的治療及避開令病情惡化的藥。尤其是在香港公立醫院覆診，病人未必能每次見同一醫生，就算醫院有電子病歷系統，但因供求問題，當天見的醫生未必有機會細閱每個病人的紀錄，會診時間亦十分有限。如果可快捷地讓醫生掌握病人情況，那肯定是有益無害的。 根據國際抗癇聯盟 (ILAE) 的定義，腦癇綜合症是一個統稱，一般指特定的發作類型 ( 一種或多種 ) 、特定的腦電圖模式和其他掃瞄影像等一系列特徵同時發生，患者的發病年齡和減退時點 ( 如適用 ) 、發作觸發因素、日間發作模式甚至預後往往可清晰歸類。腦癇綜合症除腦癇外可能還有伴隨的不利情況，例如智力及精神失能，而這些同時出現的病徵可能也會令腦電圖和其他影像資料中找到對應的線索。這些發現可能會影響病因探究、預後估計和治療方案。值得留意的是，一種腦癇綜

以下是幾種腦癇治療方法，以藥物治療最常見。無論病人家庭最終選哪一種或多種治療，家人和醫護人員的溝通都是極為重要的。在香港，以下所提到的各種治療都必須由醫院醫生批准，並在醫生監察下進行，而日常服藥或生酮飲食則須靠家人實行。由於醫生不能時時刻刻都會看著病人，所以病情的變化，有賴家人血醫生清楚報告，那醫護人員才可根據資料調整治療策略。 1. 藥物 兒童和青少年的腦癇症最常以藥物來治療。大部分藥物是每天服食﹐並且是藥丸或液態形式，如兒童可吞服藥丸，醫生可能會處方藥丸，因某些抗癇藥有長效配方 (extended release) ，即用者可每天只服一至兩次，不用服三至四次，每天服用次數較少對某些患者來說能讓病情更穩定，減低對日常生活的影響。 許多抗癇藥物已獲批准用於患了腦癇症的兒童和青少年。每種藥是略有不同。某些藥物以特定的大腦部位及特定的發作類型為目標。醫生應根據兒童的發作類型或腦癇綜合症確診來決定用藥。 醫生將會決定用藥的劑量，不過，由於人體處理藥物的情況有異，醫生在開始用藥時可能需要監察血液中藥物的濃度，直至能肯定藥量恰當為止。在這段調整期內，發作可能持續，家人或照顧者務必把每次發作時間、持續多久及發作種類記錄並與醫生溝通情況。如發作在用藥一段時間後仍然發生，這意味了藥物的劑量或種類需要更改，或需多加一種或以上的藥物合併治療。 劑量多數以患者體重計算 ( 每公斤每天幾毫克 mg/kg/day) ，例如小孩體重是 10kg ，藥物指示小童劑量為 5mg/kg/day ，分 2 次服，即每天需服 10 x 5mg/kg/day = 50mg ，分兩次服即每次 25mg 。配方是藥水的話，可能是每 10ml 含 100mg ，所以患者應每天服藥兩次，每次 2.5ml 。一般藥物都有所謂的最低有效劑量 (minimum effective dose) 和最高可承受劑量 (maximum tolerated dose) ，開始藥物治療時往往都是由低劑量向上調，穩定劑量可能在最低有效劑量和最高可承受劑量之間，這個區間叫治療性區間 (therapeutic range) 。有時患者在攝取量未達到最低有效劑量前，發作已受控，那麼家人可與醫生討論是否無論如何都要把藥量升到最低有效劑量，或停在原有有效劑量即可。藥廠標注的治療性區間往往是根

在香港，兒童腦癇病人一般到公立醫院就診，尤其是嬰兒，香港私營醫療較難提供適切服務，私營醫療機構人員對腦癇經驗亦相對較少，所以一旦發現嬰兒有腦癇發作，家人可帶嬰兒到公立醫院急症室，向分流謢士說明嬰兒有疑似腦癇發作，應該可較快見醫生。因腦癇是較嚴重的問題，急症室醫生會盡快安排嬰兒到病房等候兒科及腦科醫生診症。 腦癇語言 一文提到醫生會問發作持續多久、已發作幾次及發作形態，家人亦可提供發作短片（如有）。通常臨床觀察到發作後，醫生會大概知道是甚麼類型發作及可用甚麼 藥物 控制發作，但在開始治療前，病人家庭有權要求醫院更清楚解釋治療目標，看看診斷是否肯定，會不會有其他非腦癇的可能，例如有些肌張失調問題，或心因性非腦癇性發作( psychogenic non-epileptic seizure, 簡稱PNES )，這兩種問題外表看來和腦癇發作沒有分別，但治療方法是完全不同。由於腦癇藥物對身體有一定傷害，不是腦癇絕對應避免服用腦癇藥。 腦癇確診過程中其中一重要工具是腦電圖(electroencephalography, 簡稱EEG)，是把小型電極放在頭皮上，檢測腦電波有否呈腦癇模式以協助確定或排除腦癇診斷。在緊急情況下，醫院可安排半小時或一小時的EEG，其實可得資料有限，除了部份腦癇(如嬰兒抽搐腦閒 Infantile Spasms, 簡稱IS)，患者的腦電波可能長時間紊亂，所以短時間的EEG已能提供足夠資料，甚或是患者在做EEG時發作，所以EEG能捕捉到所需資料。有些類型的發作在兩次發作之間，腦電圖是沒有異樣的，若小孩不是在測試期間發作，那腦電圖就沒問題，但小孩這樣就沒腦癇嗎？也未必，有些腦癇要24小時，甚至72小時，才能在腦電圖上看到，若做了較長時間的腦電圖也看不到有腦癇發作，父母才應感到安心。但現實情況是以上的相反，有些醫生甚至連檢查也不做，一句 「不似抽筋」或「嬰兒反射」就叫父母不要再說，十分不專業。 因應情況，有些病人需要緊急接受磁力共振掃瞄(magnetic resonance imaging, 簡稱MRI)去查明是否有明顯結構性腦部問題(異常生長/發育不全/萎縮/腫脹等情況)或腫瘤，有時醫院會因未能在短時間內安排MRI而先安排成本較低的電腦斷層掃瞄(computed tomography, 簡稱CT)， 由於CT像數較低，所以一般